Leren en verbeteren krijgt vorm in het dagelijks werk, juist op momenten die veel vragen van medewerkers. Door stil te staan bij concrete situaties en deze samen te analyseren, ontstaat ruimte om processen aan te scherpen en ondersteuning beter te organiseren. In dit jaarverslag delen we een praktijkvoorbeeld dat laat zien hoe een ingrijpende gebeurtenis heeft geleid tot waardevolle inzichten en gerichte verbeteracties binnen de zorgverlening.
In de nachtelijke uren werd een bewoner levenloos aangetroffen in bed. Er was geen ademhaling en geen pols. Een medewerker van de nachtdienst startte direct met handelen, samen met een collega die zich meldde voor de vroege dienst. Zij hebben gezamenlijk de situatie beoordeeld en zijn gestart met reanimeren.
De reanimatietechniek werd correct uitgevoerd. Tegelijkertijd bleek achteraf dat niet alle stappen rondom de reanimatie volgens protocol zijn verlopen. Zo werd in de hectiek van het moment 112 niet gebeld, is de interne alarmering niet gebruikt om extra ondersteuning in te schakelen en is na tien minuten gestopt met reanimeren omdat er geen pols voelbaar was, terwijl alleen een arts deze beslissing mag nemen. Medewerkers gaven later aan dat de omstandigheden en de intensiteit van het moment maakten dat niet alle stappen scherp voor ogen waren.
Er is een VIM-melding gedaan, een Prisma analyse uitgevoerd en het incident is gemeld bij IGJ. Uiteraard zijn de naasten van de bewoner in dit proces van het begin continu en transparant geïnformeerd over wat precies gebeurd is en welke stappen gezet worden om hieruit te leren. Samen met collega’s van kwaliteit is het incident zorgvuldig besproken. Dit gesprek bracht waardevolle inzichten. Zo werd duidelijk dat de huidige reanimatietraining te veel uitgaat van een thuissituatie. Op een zorglocatie spelen andere vragen, zoals interne alarmering, rolverdeling en het opvangen van de ambulance.
Op basis van deze inzichten zijn meerdere verbeteracties ingezet. De reanimatiecursus wordt voortaan op de locatie zelf gegeven en aangepast aan de dagelijkse praktijk. Ook de e-learning voor reanimatie en brandveiligheid wordt herzien. Het reanimatieprotocol wordt aangevuld met duidelijkere processtappen. Daarbij is gekeken naar lacunes in Zenya, die zijn uitgezet voor verdere uitwerking.
De manager van de afdeling heeft daarnaast een praktische stappenkaart ontwikkeld, specifiek voor deze locatie. Op deze kaart staan in één oogopslag de stappen bij wel en niet reanimeren. “De kaart is opgehangen op alle medicijnwagens en bijvoorbeeld op de plek waar ook de AED aanwezig is” vertelt hij. “Zo is de informatie altijd dichtbij op het moment dat het nodig is.”
Dit praktijkvoorbeeld laat zien dat medewerkers de technische handelingen beheersen, maar dat juist de samenhang en de stappen eromheen aandacht vragen. Door dit samen te bespreken en gericht te verbeteren, is Meander beter voorbereid op een volgende situatie. Het laat zien hoe een ingrijpend incident kan bijdragen aan leren, bewustwording en concrete verbeteringen in de zorg.•
Skip to content
